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01
无痛胃肠镜知多少？
无痛胃肠镜
在普通胃肠镜的基础上配以新型的麻醉镇静或镇痛药物给予静脉注射，让患者在短暂的睡眠状态下，安全无痛苦地进行检查和治疗，检查完毕迅速苏醒。需要麻醉医生，内镜医生和内镜护士共同完成。
与传统胃肠镜比较
02
无痛胃肠镜麻醉要点
01麻醉前评估及准备× 01 无痛胃肠镜的适应症
所有因诊疗需要并愿意接受无痛苦消化内镜诊疗的患者。
对消化内镜检查有顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。
操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如内镜下逆行胰胆管造影术 （ERCP）、内镜超声（EUS）、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下层剥离术（ESD）、经口内镜下贲门肌离断术（POEM）、小肠镜等。
一般情况良好，符合 ASAⅠ级或Ⅱ级患者。
处于稳定状态的 ASAⅢ级（患有影响其活动的中、重度系统疾病）或Ⅳ级（患有持续威胁生命的重度系统疾病）患者，可在密切监测下接受无痛苦消化内镜。
婴幼儿及不能配合操作的儿童，上消化道大出血患者可在插管麻醉下行无痛苦消化内镜。
× 02 无痛胃肠镜的绝对禁忌证
有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者。
ASA Ⅴ级的患者。
未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压、严重心律失常、严重心力衰竭以及急性呼吸道感染、哮喘发作期、活动性大咯血等。
肝功能障碍（Child-Pugh C级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。
无陪同或监护人者。
有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。
× 03 无痛胃肠镜的相对禁忌证
以下情况须在麻醉科医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉科医师管理下实施镇静：
明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。
严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）。
有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖以及确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停等患者。
× 04 麻醉前访视与评估
患者知情告知：应告知患者镇静、麻醉的操作过程，并向患者解释镇静麻醉的目的、风险，取得患者同意，并签署知情同意书。
麻醉前评估：病史、体格检查和实验室检查。
重点判别：①患者是否存在困难气道、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、急性上呼吸道感染、肥胖及其程度、哮喘和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；②是否存在急性冠状动脉综合征、未控制的高血压、严重心律失常和明显心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；③是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。
× 05 术前准备
无痛苦消化内镜术前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。
患者应在术前6小时禁食，术前2小时禁水,可按需服用小于50 ml的黏膜清洁剂。如患者有胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食、禁水时间，必要时行气管插管以保护气道。
患者如有活动义齿，应在术前取下义齿，不带首饰，膀胱排空。
轻度镇静条件下，可采用咽喉表面麻醉以增强患者耐受性；中度以上镇静及全麻状态下，不必使用咽喉表面麻醉。
当日实施麻醉的主管医师应当对术前评估记录进行确认， 并且再次核实患者身份和将要进行的操作。
建立静脉通道，首选右上肢。
02麻醉管理及用药
× 01 无痛胃肠镜理想药物的选择
× 02 无痛胃肠镜检查常用麻醉药物
丙泊酚:1-2mg/Kg静注，追加0.5mg/Kg;
依托咪酯:4-6mg静注;
咪唑安定：1mg静注;
右美托咪定:初始负荷量1ug/Kg，0.2ug/kg.h维持;
瑞芬太尼50ug、舒芬太尼5ug、芬太尼50-100ug静注;
纳布啡：0.1mg/Kg静注;
布托啡诺：1mg静注;
地佐辛：5mg静注;
氯胺酮：1-5岁小儿，6mg/kg肌注，2-3mg/kg.h静脉泵注维持;
局部麻醉药物：利多卡因、丁卡因、达克罗宁胶浆;
新型药物瑞马唑仑和环丙泊酚应用效果也很好。
× 03 不同内镜操作需要的麻醉方式
一般情况下，诊断性或非复杂性上消化道内镜或结肠镜操作可在轻中度镇静下完成。持续时间较长及复杂性较高的内镜操作如小肠镜、EUS、ERCP、ESD、POEM等应在深度镇静或全身麻醉下进行。
03麻醉监护及设备× 01 麻醉监护
呼气末二氧化碳分压：该方法能在患者脉搏血氧饱和度下降前发现低通气状态，从而能有效地避免或减少低氧血症的发生。研究表明，通过二氧化碳波形图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感。全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。
有创动脉压及血气分析：严重心肺疾病，血流动力学不稳定等危重症患者。
连续无创血压监测
BIS监测：精准控制麻醉深度，减少丙泊酚用量，血流动力学更加平稳。
体温监测：长时间消化内镜手术麻醉监测体温，对小儿及危重症患者尤为重要
床旁超声：评估心功能及胃容量。
尿量监测：检查时间长于4小时患者应监测尿量。
× 02 设备 麻醉设备04麻醉后复苏及离院标准× 01 注意事项
1. 凡麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室/区域。
2. 麻醉复苏室按照复苏室的标准配置，配有专门的麻醉医师和复苏护理人员、心电监护仪、吸氧装置等用以确保患者麻醉复苏期间的安全。
3. 恢复过程中需观察患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。患者苏醒后如有消化道少量持续出血，应延长观察时间，直至出血停止，需由消化内镜医师与麻醉科医师共同评估后方可离院。
4. 医务人员或家属扶下床，以避免患者出现坠床、摔伤等意外。
×02 离室标准一般情况下，评分＞9分，患者可由亲友陪同离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。
告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可从事驾驶、高空作业等，并给予文字指导，提供紧急情况联系电话。
05特殊人群消化内镜的麻醉× 01 老年患者
老年患者全身生理代偿功能降低、可能伴有多种疾病、对麻醉耐受能力降低、对药物的反应性增高，麻醉药的种类及剂量均应酌减。高龄患者选择依托咪酯替代丙泊酚有利于血流动力学稳定。老年患者应预先静注适量麻醉性镇痛药，以防止肌颤。老年患者颞下颌关节易脱位，注意及时发现，及早复位。
×02 儿童
注意患儿牙齿是否有松动、扁桃体有无肿大及心肺功能情况等。氯胺酮是儿童消化内镜常用的麻醉药物，但可引起口咽部分泌物增加，喉痉挛，甚至呼吸暂停，应加强监测。研究表明，丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼也可安全有效的用于儿童消化内镜诊疗。
×03 妊娠及哺乳期妇女
消化内镜操作对于妊娠妇女安全性研究较少，药物安全性数据多根据动物实验得出。胎儿对于母体缺氧及低血压尤其敏感，母体过度镇静导致的低血压、低通气可造成胎儿缺氧甚至死亡。咪达唑仑是D类药物，虽无先天性异常报道，但孕早期应尽量避免使用。地西泮可导致胎儿腭裂，地西泮不应用于妊娠妇女的镇静。
×04 肝功能异常患者
严重肝病时，在肝内生物转化的药物作用时间可延长，药物用量应酌减。肝功能严重受损的患者，常因严重低蛋白血症产生腹水和浮肿；大量腹水可影响患者呼吸，应注意密切监护。
×05 高血压病患者
除急诊外，一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使血压控制在180/110mmHg。患者可口服降压药至诊疗当日。麻醉期间血压波动幅度一般不超过基础水平的20%为宜。如血压较原来水平降低25%，应视为低血压；如降低30%则为显著低血压。麻醉期间应当密切监测，及时防治低血压。
×06 心脏病患者
麻醉前要详细询问病史，了解患者心脏病病史(患者心脏结构、心脏起搏与传导、心脏收缩与舒张功能以及冠状血管有无异常)。尽可能改善心脏功能及全身情况，提高心血管系统的代偿能力。麻醉下消化内镜诊疗有再次诱发或加重原有的心脏疾病的风险。三个月内曾发生心肌梗死患者尽量避免行麻醉下内镜操作。对心脏患者麻醉的基本要求是保障心肌氧供需平衡，保证充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和适度的通气。
×07 肥胖及OSA患者
肥胖尤其是病态肥胖患者常伴有呼吸循环功能异常以及其它代谢性疾病，且为OSA极高危人群；而OSA患者大多数没有得到明确诊断。因此镇静/麻醉前应仔细评估患者肥胖及其程度以及可能并发的疾病，明确患者是否为OSA，患者是否为困难气道。病态肥胖以及OSA患者必须由经验丰富的麻醉科医师实施镇静/麻醉，并备有随时可用的气道管理设备。
肥胖患者做胃减容术前胃镜检查，一般有睡眠呼吸暂停综合征，可用清醒镇静/镇痛技术，是指静脉输注小剂量镇静或镇痛药，和（或）辅以局部麻醉药使患者对较强的刺激（如内镜检查、介入治疗、短小手术等）不出现明显的不良反应，停药数分钟即可恢复定向力的一种麻醉技术。
因肥胖患者个体差异较大，进行无痛胃镜检查前必须做好充分的麻醉前评估和准备工作，在保障患者安全的基础上选择合适的麻醉方案，包括药物选择、药物剂量大小、给药时机、速度等细节还需不断摸索，做到麻醉处理的精细化、个体化。推荐清醒镇静技术。
06常见并发症预防及处理× 01 呼吸抑制 呼吸抑制 ×02 反流误吸×03 循环波动
×04 坠床及跌倒事件 坠床跌倒预防 A B C 使用代谢快药物 做好患者评估 完善诊疗流程 ×05 内镜相关并发症
以上内容参考：
2020年中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识；
2021年江苏省医学会消化内镜分会麻醉协作组年会暨麻醉门诊优化手术室外麻醉和舒适化管理的新进展；
